관상동맥 스텐트 삽입술 후 Clopidogrel과 Cilostazol의 비교

Abstract

관상동맥질환이란 일반적으로 죽상동맥경화증으로 인해 관 상동맥의 협착이 일어나 심근의 혈류공급이 감소되어 협심증 이나 심근경색증 , 심한 경우는 사망으로 이어지는 임상적인 증상을 말한다 . 이 관상동맥질환은 서구에서는 이미 오래 전 부터 가장 흔한 사망원인으로 알려져 있고 최근 우리나라에서도 동물성 지방섭취의 증가 등 식이습관의 변화와 함께 관상동맥질환이 급격히 증가하는 추세에 있다 1) . 이러한 관상 동맥 협착 병변의 치료로 관상동맥 풍선확장술에 비해 스텐 트 삽입술이 시술의 성공률을 높이고 재협착을 감소시키다는 보고 이후 스텐트라는 그물망을 삽입하여 혈관을 확장시키고 협착상태를 해소해주는 관상동맥 스텐트 삽입술이 급격히 증 가되고 있다 2,3) . 하지만 스텐트 자체가 이물질이므로 스텐트 삽입 후 한달 안에 발생하는 급성 및 아급성 스텐트 혈전증 이 4) 중재술 이후 재협착이나 심근경색 , 사망 , 응급 관상동맥 우회술 등과 같은 허혈성 합병증으로 이어지고 있다스텐트 삽입술 후 혈전증 ( 또는 허혈성 합병증 ) 을 예방하기 위해 종래에는 heparin, 경구용 항응고제 , aspirin 등을 병합 투여한 항응고 요법이 시행되어졌으나 출혈 등의 합병증이 높아 6) , 최근에는 항혈소판 제제의 병합요법이 도입되어 출혈 과 같은 합병증을 감소시키고 입원기간도 단축시켰다 7) . 스텐 트 삽입술 후 사용하는 항혈소판 제제의 대표적인 요법으로 aspirin 과 thienopyridine 계열의 약물인 ticlopidine 의 병합요 법이 있으며 ticlopidine 은 작용발현시간이 늦어 최고의 항혈 소판 효과를 나타내려면 2-5 일이 소요되지만 8) , 이 요법은 aspirin 과 경구용 항응고제의 병합요법보다 혈전증과 출혈 및 혈관 합병증을 감소시킨다고 보고하였다 9) . 그러나 ticlopidine 은 발생빈도는 낮지만 치명적으로 나타날 수 있는 중성구 감소증 , 혈소판 감소증 , 간기능 장애 등의 부작용이 문제가 되었고 10) , 이에 좀 더 안전한 약물이 필요하게 되었다 . Cilostazol 은 혈소판의 c-AMP phosphodiesterase type III 를 선택적으로 억제하여 혈소판 응집억제 및 혈관확장 등 다양 한 작용기전을 가진 약물로 스텐트 삽입 후 기존의 ticlopidine 에 비교하여 효과적인 치료농도 도달시간이 빠르다 고 알려져 있다 11) . Park 등 12) 이나 Yoon 등 13) 에 의하면 cilostazol 은 ticlopidine 에 버금가는 항혈소판 작용을 가지며 , Kozuma 등 14) 이나 Kamishirado 등 15) 에 의하면 ticlopidine 과 비교하여 재협착률을 감소시키고 , 심각한 부작용을 유발하지 않는다고 보고하였다 12-15) . Clopidogrel 은 최근에 개발된 thienopyridine 계열의 약물로 선택적이고 비가역적인 platelet adenosine diphosphate(ADP) receptor inhibitor 로 혈소판에 친화력이 높은 platelet fibrinogen receptor(GpIIb/IIIa) 의 전환을 억제하며 aspirin 과 병용투여 했 을 때 항혈소판 작용의 상승효과가 있다고 알려져 있다 16) . 또한 ticlopidine 보다 강력한 항혈소판 효과를 나타내고 17) , 작 용발현시간이 좀 더 빠르며 치명적인 부작용을 유발하지 않는 것으로 알려져 있다 18) . CLASSICS 5) 연구에서는 clopidogrel 은 ticlopidine 에 비해 안전하고 순응도가 우수할 뿐만 아니 라 항혈소판 효과도 유사하다고 보고했다 . Clopidogrel 300 mg 부하량 (loading dose) 의 투여는 부하량을 투여하지 않고 유지 용량인 75 mg 을 투여할 때보다 작용발현시간이 더 빠르고 5 µ mol/L ADP-induced platelet aggregation 을 감소시켜 혈전 을 방지하는데 초기효과가 있다 19) . PCI-CURE 20) 연구 , CREDO 21) 연구 등은 스텐트 시술 전에 clopidogrel 300 mg 을 부하량으로 전처치한 후 장기간 투여 한 경우 주요 심장사건 (major adverse cardiac events, MACE) 즉 사망 , 심근경색 , 뇌졸증 , 혈관재관류 등의 총 사건을 유의 성 있게 감소시키고 출혈 등의 부작용에 유의한 차이가 없 다고 보고하였다 . 상기 연구들에 의해 clopidogrel 과 cilostazol 은 스텐트 삽입 후 항혈소판 제제로서 ticlopidine 과 비교하 여 동등이상의 효과와 안전성이 보고되었고 , Lee 등 32) 에 의 하면 스텐트 삽입 후 30 일 동안의 임상 추적 결과 cilostazol 이 clopidogrel 만큼 안전하고 효과적인 항혈소판 제제라고 보고하였다 . 본 연구에서는 관상동맥 스텐트 삽입술을 받은 환 자 중에서 스텐트 삽입술 전에 clopidogrel-aspirin 병합요법 이나 cilostazol-aspirin 병합요법을 장기간 투여한 환자를 대 상으로 항혈전 효과로 인한 주요 심장사건의 감소와 약물의 부작용을 비교하여 효과와 안전성을 평가하고 더불어 clopidogrel-aspirin 군 내에서 스텐트 삽입술 전에 전처치로 300 mg 부하량을 투여할 경우 주요 심장사건에 미치는 영향 을 평가하고자 하였다